Anatomía cardiaca

 

 

ARQUITECTURA DEL CORAZÓN. ESTRUCTURA DEL MIOCARDIO Y EL SISTEMA DE CONDUCCIÓN CARDIACO.

   

   

Estructura de las paredes del corazón.     

     La pared del corazón está constituida por tres capas que de interna a externa son el endocardio, con las características propias de un endotelio, el miocardio y el epicardio, siendo esta última no más que una estructura incluida dentro del pericardio, la cubierta del corazón, fuertemente adherida al miocardio. En fin, los aspectos más interesantes los encontramos a nivel del miocardio que está constituido por dos tipos de fibras miocárdicas:            

A) Fibras de trabajo que constituyen la musculatura que se contrae. La musculatura de trabajo se dispone de una forma realmente compleja. Esta dispuesta de forma muy diferente en las aurículas con respecto a los ventrículos. En esencia con respecto a la musculatura de trabajo de los ventrículos, podemos decir que se organiza en tres capas, una capa superficial, una capa media solamente presente en el ventrículo izquierdo y una capa profunda. pared del corazón está constituida por tres capas que de interna a externa son:

   

 

Figura 21. Se representan en estos dos esquemas la disposición de las fibras musculares en los ventrículos. Para verse mejor

se han extirpado las aurículas y únicamente se aprecia el origen de los grandes vasos. Nótese que en el ventrículo izquierdo

se representa una capa intermedia y que no existe solución de continuidad a nivel del vértice cardiaco entre la capa

superficial y la capa profunda.

 

    Las fibras de la capa superficial: se originan en el esqueleto cardiaco y desde allí llevan una trayectoria oblicua o espiroidea haciendo espiras hasta la punta del corazón. Son fibras comunes sin solución de continuidad entre el ventrículo derecho y el izquierdo.

    Las fibras de la capa profunda: están próximas al endocardio y constituyen el grosor de las distintas trabéculas de la pared interna. Se originan a partir de las fibras superficiales en la punta del corazón y ascienden bastante en vertical hasta el esqueleto fibroso cardiaco donde se anclan. De esta forma las fibras profundas y superficiales forman como una cinta que se origina y termina en el esqueleto cardiaco.            

    Las fibras de la capa media: únicamente aparecen en el ventrículo izquierdo y no tiene inserciones. Se asemejaría a un esfínter muy grueso con sus fibras en disposición transversal abrazando todo el ventrículo. Durante algún tiempo se pensó que las fibras miocárdicas no presentaban ningún tipo de anclaje al esqueleto fibroso, sin embrago hoy en día sabemos que son sólo las correspondientes a la capa media.

 

Figura 22. En este esquema de los ventrículos aparece resaltada la

capa de fibras media.

 

     Las fibras de trabajo cuando reciben los impulsos se contraen de una manera distinta en cada ventrículo. Así en el ventrículo derecho la contracción se produce principalmente en su eje longitudinal (base-vértice), mientras que en el ventrículo izquierdo la contracción predominante se produce en su eje menor.

    Las fibras de trabajo auriculares cada vez están recibiendo mayor atención en cardiología. Parece ser que la raíz de ciertas arritmias reside en estas fibras ya que de manera espontánea son capaces de generar por si mismas potenciales de acción que generan estas anomalías de contracción miocárdica. Para combatir estas arritmias con unas cánulas se accede al punto donde se sospecha el origen de la arritmia y se trata con radiofrecuencia para eliminar estos potenciales de acción generadores de patología. Por ello se esta estudiando en detalle la disposición de estas fibras que son de dos tipos:

     Fibras propias de cada aurícula: donde destacamos las fibras que se conocen como anillos musculares pulmonares, que son fibras que se disponen concéntricamente a nivel de la desembocadura de las venas pulmonares en la pared de la aurícula izquierda. Son de destacar porque parece ser frecuente la aparición de potenciales de acción en estas fibras de trabajo en gran número de arritmias.

    Fibras comunes a ambas aurículas: donde destacamos el fascículo interauricular de Bachman que son fibras que se disponen en la cara anterior de ambas aurículas saltando el tabique interauricular. También parece ser frecuente la aparición de potenciales de acción en estas fibras de trabajo en gran número de arritmias.

    B) Fibras del sistema de conducción que son fibras musculares muy modificadas del corazón, especializadas en generar de manera autónoma potenciales de acción, transmitiéndolos a las fibras de trabajo para su funcionamiento. Las fibras de conducción son miocitos de un tamaño más pequeño con una serie de peculiaridades como pobreza en miofibrillas y grandes cantidades de glucógeno acumulado. Pero sin duda la más peculiar de todas es la capacidad de generación de potenciales de acción de una manera rítmica sin la intervención de ningún estímulo exterior. Esta última apreciación no quiere decir que el sistema nervioso no pueda influenciar éstas células.

           VISIÓN FRONTRAL                                                                      VISIÓN LATERAL DERECHA            

     

Figura 23. Esquemas del corazon donde hemos abierto sus paredes para poder seguir el sistema de conducción.

Mientras que en el esquema de la izquierda se representa básicamente el nódulo auriculoventricular y el

fascículo de His, en el esquema de la derecha se representan los dos nódulos y la rama derecha

del haz de His.

 

    En el sistema de conducción del corazón podemos reconocer las siguientes estructuras:            

    Nódulo del seno o de Keith-Flack: a nivel del surco terminal en la cara externa de la aurícula derecha, se extiende desde la región donde desemboca la vena cava superior hasta las proximidades de la vena cava inferior sin llegar a la desembocadura. Tiene la capacidad de generar de media entre 70 y 90 potenciales de acción por minuto en el adulto. Es por ello el de mayor frecuencia y se comporta como el "marcapasos" del corazón.            

    Nódulo de auriculoventricular o de Tawara: aparece en la región inferior del tabique interauricular ocupando el espesor del triángulo de Koch definido en la pared de la aurícula derecha. Está pues en las inmediaciones de la válvula septal de la tricúspide por lo cual es extraordinariamente importante guardar esta referencia en la cirugía de dicha válvula para no dañar este tejido conductor. El nódulo de Tawara estimula entre 40 y 50 potenciales de acción por minuto. Por tanto en caso de fallo en el nódulo sinusal se convertiría en el marcapasos del corazón.  Parece ser que una disposición especial de las fibras miocárdicas en las paredes de la aurícula derecha facilitan la comunicación del impulso entre el nódulo sinusal y el nódulo aurículoventricular (ver fibras en amarillo en la imagen de la derecha de la figura 23).            

    Fascículo de His o auriculoventricular: se dispone a continuación del nódulo de Tawara, y es un tronco de miocitos que atraviesa el trígono fibroso central y se coloca en la porción membranosa del tabique interventricular por la que discurre hasta llegar a la porción muscular donde se bifurca en dos ramas una para cada ventrículo. En el ventrículo derecho el haz discurre en el grosor de la trabécula septomarginal llegando hasta las proximidades del músculo papilar anterior. En el ventrículo izquierdo el haz rápidamente se abre en tres ramas anterior, media y posterior discurriendo por la pared del ventrículo. Los haces tanto en el ventrículo izquierdo como en el derecho terminan continuándose con las fibras de purkinje. El fascículo de His genera unos 30 potenciales de acción por minuto. nivel del surco terminal en la cara externa de la aurícula derecha, se extiende desde la región donde desemboca la vena cava superior hasta las proximidades de la vena cava inferior sin llegar a la desembocadura. Tiene la capacidad de generar de media entre 70 y 90 potenciales de acción por minuto en el adulto. Es por ello el de mayor frecuencia y se comporta como el "marcapasos" del corazón.

 

Figura 24. Pared ventricular izquierda donde las ramas del haz de His se han puesto de

manifiesto mediante la inyección de tinta.

 

    Red subendocárdica terminal o fibras de Purkinje: ascienden subendocárdicamente por toda la pared ventricular contactando con las fibras musculares de trabajo.            

    Cuando falla el sistema de inducción es necesario introducir un marcapasos. En esencia este no consiste más que en una pila que se implanta bajo la piel del torax, comunicado con un cable que lleva dos electrodos. Este cable se introduce por la vena subclavia  entrando en la aurícula derecha por la cava superior y se pasa al ventrículo derecho en cuya pared se implantan los electrodos. subendocárdicamente por toda la pared ventricular contactando con las fibras musculares de trabajo.

   

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